«Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση»_ Κρίση, Ίδρυμα, Κοινότητα

Η Διαδρομή του Ψυχικά Πάσχοντα… από τον Εγκλεισμό στην Εγκατάλειψη_(η κατασκευή του επείγοντος περιστατικού)

Αποτελεί κοινό τόπο, στο χώρο των επαγγελματιών ψυχικής υγείας, η διαπίστωση ότι η λεγόμενη «ψυχιατρική μεταρρύθμιση» έχει αναχθεί στην μεταφορά του πληθυσμού των χρόνιων ασθενών των ψυχιατρείων σε εξωνοσοκομειακές στεγαστικές δομές, διατηρώντας τελείως ατροφικό το σκέλος που αφορά στην ανάπτυξη δικτύων κοινοτικών υπηρεσιών, που θα υποκαθιστούσαν («φιλτράροντας», στον ένα ή στον άλλο βαθμό) τη νοσοκομειακή νοσηλεία (σε ψυχιατρείο ή γενικό νοσοκομείο).

του Θεόδωρου Μεγαλοοικονόμου – Ψυχίατρος

Οι πάσχοντες από σοβαρά προβλήματα ψυχικής υγείας, ιδιαίτερα αυτοί που ανήκουν στα φτωχότερα κοινωνικά στρώματα, δεν έχουν μπροστά τους παρά το μονόδρομο της νοσοκομειακής νοσηλείας, συνήθως με τη μορφή του εγκλεισμού. Η γενική ψυχιατρική εφημερία (ιδιαίτερα αυτή του λεκανοπεδίου) εξακολουθεί ν΄ αποτελεί το πεδίο όπου συνωστίζονται όλα εκείνα τα αιτήματα, για τη αντιμετώπιση των οποίων, τα διάφορα ιατρικά, προνοιακά και θεσμικά, εν γένει, κυκλώματα, αυτοανακηρύσσονται «αναρμόδια» – στη βάση των κωδίκων και των πρακτικών με τις οποίες λειτουργούν και σύμφωνα με τις οποίες τα ορίζουν ως τέτοια, ως εκτός, δηλαδή, της δικής τους αρμοδιότητας, συχνά, μάλιστα, ως ενοχλητικά. Κατάλληλα, δηλαδή, μόνο για «ξεφόρτωμα», απόρριψη, εναπόθεση και απόκρυψη σε κάποιο είδος «κοινωνικής αποθήκης».

Μπροστά σ΄ ένα τοπίο έρημο από πλευράς κοινοτικών υπηρεσιών (αλλά και έρημο από πλευράς ουσιαστικά λειτουργούντων υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας – και, επομένως, σχέσεων ΠΦΥ και υπηρεσιών ψυχικής υγείας – έρημο, γενικότερα, από κοινωνική πολιτική), η ψυχιατρική εφημερία δεν μπορεί να λειτουργήσει ως ένα «προληπτικό φίλτρο», το οποίο, δρώντας στο εσωτερικό του ιατρικού-νοσοκομειακού συστήματος, θα μπορούσε ν΄ αποφύγει το «ξεφόρτωμα», τον καταναγκαστικό παραμερισμό/απόκρυψη εκτός του κοινωνικού ιστού και την ιατρικοποίηση των αναπάντητων αναγκών. Κάτω από αυτές τις συνθήκες, δυσκολεύεται εξαιρετικά, ή και αδυνατεί, να επαναφέρει και να επαναπροωθήσει αυτές τις ανάγκες έξω από το νοσοκομείο, στην πόλη, στο κοινωνικό πεδίο, προκειμένου να κινητοποιηθούν απαντήσεις και να ενεργοποιηθούν πόροι, που είναι πιο κοντά στη φύση αυτών των αναγκών. (1) Επειδή, ακριβώς, δεν υπάρχουν πόροι και υπηρεσίες για την απάντηση στη φύση αυτών των αναγκών, γι΄ αυτό απορρίπτονται, περιθωριοποιούνται, ιατρικοποιούνται προκειμένου να γίνουν αντικείμενο διαχείρισης, όσο το δυνατόν πιο αποτελεσματικής για τους σκοπούς του κοινωνικού ελέγχου.

Ας σκεφτούμε πόσες καταστάσεις «κρίσης» και «επειγότητας» και, κατά συνέπειαν, ενδονοσοκομειακής νοσηλείας θα αποφεύγονταν:

Αν οι ψυχικά πάσχοντες και οι οικογένειές τους μπορούσαν να επωφεληθούν, πχ από τη λειτουργία «Κέντρων Ημέρας», που θα αποσυμφόριζαν την πίεση, που υφίστανται οι οικογένειες και θα έδιναν δημιουργικές διεξόδους στα ψυχικά πάσχοντα μέλη τους, και

Αν, επιπλέον, υπήρχε οργανωμένη μετανοσοκομειακή φροντίδα, θεραπευτική παρέμβαση στον τόπο κατοικίας, σταθερές και κατάλληλες θέσεις εργασίας, ένταξη σε δίκτυα κοινωνικών σχέσεων, εξασφάλιση αξιοπρεπούς κατοικίας και εισοδήματος κλπ.

Πέρα από τις διαπιστώσεις για την αναπαραγωγή και εδραίωση μιας αξιοθρήνητης κατάστασης (που αυτοαποκαλείται «ψυχιατρική μεταρρύθμιση») χρειάζεται να εμβαθύνουμε περισσότερο στους θεωρητικούς, επιστημολογικούς, πολιτικούς, θεσμικούς και πολιτιστικούς άξονες, που διέπουν την κρίση που παρουσιάζεται στον χώρο της ψυχικής υγείας. Λειτουργώντας στη βάση των προδιαγραφών και (ή) της ιδεολογίας, που διέπει το ψυχιατρικό σύστημα, βλέπουμε, συνήθως, μόνο την «κρίση» των ασθενών και όχι την κρίση του συστήματος: ότι, δηλαδή, σε μια συστημική αντίληψη των πραγμάτων, η «κρίση» των ψυχικά πασχόντων είναι αλληλοσυνδεδεμένη με την κρίση του συστήματος, το οποίο, όχι μόνο δεν μπορεί ν΄ απαντήσει αποτελεσματικά στην «κρίση» των πρώτων, αλλά, επίσης, την παράγει.

Ένα πρώτο ερώτημα αφορά τις διαδικασίες της Απονοσοκομειοποίησης [και όχι Αποϊδρυματοποίησης, όπως έχουμε εξηγήσει αλλού (2)], που συνελείται, των ψυχιατρείων, με την μαζική δημιουργία ξενώνων και οικοτροφείων:

Τί αρνούμαστε (αν πρέπει να αρνηθούμε και να ξεπεράσουμε, να υπερβούμε, «κάτι» από την «Ψυχιατρική του Ασύλου», που λειτουργεί, θεωρητικά και πρακτικά, με κομβικό άξονα τον εγκλεισμό και το άσυλο) με την μεταφορά την φροντίδας από το άσυλο στις κοινοτικές στεγαστικές δομές – με την σχεδιαζόμενη (γιατί δεν υπάρχει ακόμη) μετατόπιση του ψυχιατρείου από το κέντρο του συστήματος στην περιφέρεια (ή και με την κατάργησή του σε ορισμένες περιπτώσεις, σύμφωνα, τουλάχιστον, με τις διακηρύξεις);

Πώς στεκόμαστε απέναντι:

πρώτον, στην λεγόμενη «κουλτούρα του ψυχιατρείου» – η οποία εκφράζεται με την αποδοχή, ως φυσικής, της ύπαρξης αυτών των χώρων της βίας, με ό, τι αυτό συνεπάγεται, από τα μέσα του φυσικού περιορισμού και της κλειδωμένης πόρτας μέχρι την ακύρωση αναγκών και δικαιωμάτων, μέσα από μια στρατοπεδικού τύπου ρύθμιση του χώρου, του χρόνου και των αναγκών των ψυχικά πασχόντων.

δεύτερον, σ΄ ένα βασικό αξίωμα της θεωρίας και της πράξης, που έχει ιστορικά αμφισβητήσει το Ψυχιατρικό ίδρυμα, ότι, δηλαδή, η κρατούσα αντίληψη της ψυχικής αρρώστιας δεν είναι παρά μια κατασκευή του Ψυχιατρικού θεσμού (της Ψυχιατρικής), ο οποίος την έχει ιστορικά ορίσει και οργανώσει σύμφωνα με διοικητικούς και νομικούς κανόνες, σύμφωνα με τις εννοιολογικές παραμέτρους της επικρατούσας κανονικότητας και τις πρακτικές της καταπιεστικής προστασίας. (3)

τρίτον, στην αναγωγή της «περίθαλψης» (της «φροντίδας») σε θεραπείες που αναπαράγουν τους κώδικες λειτουργίας του ιδρύματος, αντί να τη θεωρούμε και να την ασκούμε ως μια πράξη και ως μια σχέση που διαρρηγνύει αυτούς τους κώδικες – και όπου, επομένως, «περιθάλπω τον ψυχικό πόνο» θα σήμαινε την αντιμετώπιση της «αρρώστιας του ιδρύματος», μέσα από μια πρακτική διαδικασία ρήξης και μετασχηματισμού αυτής της μορφής. (4)

΄Η μήπως υπάρχει μια συνέχεια, επιστημονική- θεραπευτική- θεσμική από το «μέσα» στο «έξω», μια απλή μεταφορά αυτούσιων των ιδρυματικών πρακτικών στις «δομές της αποασυλοποίησης»;

Πώς μπορούμε να εξηγήσουμε τη συγχρονικότητα των διαδικασιών της αποασυλοποίησης με την αναπαραγωγή του ίδιου τρόπου λειτουργίας στην υποδοχή των νέων εισαγωγών – με την υποχρέωση, μάλιστα, να γίνεται δεκτός, πρώτα απ΄ όλα, ένας ορισμένος αριθμός «αναγκαστικών νοσηλειών»;

Πώς, δηλαδή, το σημερινό ελληνικό ψυχιατρείο μπορεί να συνδυάζει, στη λειτουργία του, εκ διαμέτρου διαφορετικές πρακτικές – από τη μια να διακηρύσσει ότι ανοίγεται στη σφαίρα των αναγκών και των δικαιωμάτων των ασθενών και από τη άλλη να εξακολουθεί να λειτουργεί ως το έσχατο σημείο της κύρωσης μέσα στο ψυχιατρικό σύστημα, ως το κορυφαίο σημείο ακύρωσης και μυστικοποίησης των αναγκών;

Η λειτουργία των Ψυχιατρικών Τομέων των Γενικών Νοσοκομείων (ΨΤΓΝ), ακόμα και στην περίπτωση που διατηρήσουν την συμμετοχή τους στην περίθαλψη όλων αδιακρίτως των περιστατικών (κάτι που προέκυψε συγκυριακά – λόγω του σεισμού του 99 και των συνεπειών του στη λειτουργία του ΨΝΑ – και όχι στη βάση ενός θεσμικού / ιδεολογικού προσανατολισμού στα πλαίσια της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης) δεν αλλάζει τον χαρακτήρα της λειτουργίας του συστήματος, που εξακολουθεί να παραμένει προσανατολισμένο στην νοσοκομειακή νοσηλεία.

Είναι, οπωσδήποτε, διαφορετική η σημασία για τον ψυχικά πάσχοντα (λόγω του στίγματος, που συνοδεύει την ψυχική διαταραχή και για την διατήρηση της αυτοεκτίμησής του), η νοσηλεία του σε ΨΤΓΝ αντί σε ψυχιατρείο. Αλλά η συνολική λειτουργία του κυκλώματος και οι θεμελιακές του συνέπειες στην διαδρομή και την «καριέρα του ψυχικά πάσχοντα», δεν αλλάζουν.

Οι αρνητικές επιπτώσεις που η κατάχρηση της νοσοκομειακής νοσηλείας, με όλα τα συμπαρομαρτούντα της ιδρυματικής βίας, έχει στην εξέλιξη της ψύχωσης και στην περιθωριοποίηση πολλών ασθενών, έχει περιγραφεί με τον όρο «closure» (SCOTT, 1980). (5) Με αυτόν ορίζεται μια κατάσταση μειονεκτημάτων που επιδρούν δυσμενώς στον ασθενή, ο οποίος κάνει ή αναγκάζεται να κάνει μια εισαγωγή στο νοσοκομείο : με αυτήν, παύουν να υπάρχουν όλες οι δυνατότητες παρέμβασης, που μπορούν να ενεργοποιηθούν στην διάρκεια της περιόδου πριν από την κρίση και κατά την εξέλιξή της, στιγμές και οι δύο εξαιρετικά πλούσιες σε θεραπευτικές ευκαιρίες. Με την παραμονή στο νοσοκομείο, σύμφωνα με αυτές τις απόψεις, η συμπτωματολογία θα έτεινε να αποκρυσταλλωθεί. Υπάρχουν, φυσικά, οι ενδείξεις που κάνουν μια εισαγωγή στο νοσοκομείο αναγκαία, όπως όταν απαιτείται μια φαρμακοθεραπεία μη εφαρμόσιμη στο σπίτι, όταν η οικογένεια δεν είναι σε θέση ν΄ αντέξει μια συμπεριφορά πολύ αποδιοργανωμένη κοκ.

Η μετάβαση από μορφές παρέμβασης, που στηρίζονται στην εισαγωγή/νοσηλεία (και ενίοτε στη μακρά παραμονή), σε στρατηγικές θεμελιωμένες πάνω στην αντιμετώπιση των διαταραχών στο χώρο όπου δομούνται, είναι ως εκ τούτου αναγκαία, για ν΄ αποφευχθεί η διακοπή των δεσμών ανάμεσα τον πάσχοντα και το σύστημα με το οποίο σχετίζεται.

Λειτουργώντας με άξονα αυτή τη λογική, η θεραπευτική ομάδα θα έπρεπε να τείνει να υπεισέρχεται περισσότερο μέσα στον κοινωνικό ιστό και να παρεμβαίνει πιο άμεσα στις δυναμικές της διαταραχής, με στόχο να αποτρέψει, μέσα από παρεμβάσεις διαφοροποιημένες, την όξυνση μιας κρίσης και την ψυχιατρικοποίησή της. Οσο πιο άμεση είναι η παρέμβαση σε μιαν «επείγουσα κατάσταση», τόσο πιο εύκολα θα γίνει δυνατή η διαφοροποίηση των κοινωνικοπεριβαλλοντικών στοιχείων, των λεγόμενων «εξωτερικών» στοιχείων, από τα προσωπικά, τα «εσωτερικά» – αν και τα δεύτερα βρίσκονται σε μια σχέση αλληλεπίδρασης και αλληλοτροφοδότησης με τα πρώτα. Ετσι, θα μπορούσε ν΄ αποφευχθεί η κινητοποίηση δραματικών λύσεων (εισαγωγή κλπ) και ταυτόχρονα να ασκηθεί μια προληπτική παρέμβαση.

Γιατί η λεγόμενη «επείγουσα κατάσταση» (emergency) δεν οφείλεται, τις περισσότερες φορές, σε μια ψυχοπαθολογική επιδείνωση, αλλά κυρίως εκφράζει μιαν ανισορροπία ανάμεσα στο υποκείμενο και το περιβάλλον του (αυτό που οι γάλλοι ονομάζουν «psychosocial urgency»). (6) Επειδή επικρατεί ο χαρακτήρας της συνάρθρωσής της με το περιβάλλον, μπορεί να βρει μια λύση πριν και έξω από μια καθαυτό «ψυχιατρική διαδικασία», με την έννοια της νοσηλείας ή του εγκλεισμού.

Για να γίνει, ωστόσο, αυτό δυνατό, είναι ανάγκη, αφενός να υπάρχει το δίκτυο των κοινοτικών υπηρεσιών και αφετέρου, και σε συνάρτηση με αυτό, η ανάλογη κουλτούρα της υπηρεσίας. Στην τρέχουσα ελληνική πραγματικότητα, η γενική ψυχιατρική εφημερία επιλαμβάνεται, πρωτίστως, με την διαχείριση (και ιατρικοποίηση) «επειγουσών καταστάσεων» αυτού του τύπου.*

Το σύγχρονο ψυχιατρικό κύκλωμα, όπως αυτό λειτουργεί στις περισσότερες προηγμένες χώρες της Ευρώπης, έχει προσομοιαστεί με ένα «υδραυλικό σύστημα», που διαρκώς ανακυκλώνει και διοχετεύει τους ασθενείς, έτσι ώστε να δημιουργεί ένα αίτημα μαζικό και κυκλικό, που συνθλίβει τις νοσοκομειακές δομές («περιστρεφόμενη πόρτα») – όπως εμφανίζεται με την φοβερή πίεση που βλέπουμε στη γενική εφημερία – μια ζήτηση που έχει χαρακτηρισθεί ως «χρονίως οξεία». (8) Η «υδραυλική» αυτή λειτουργία, που παράγει το μαζικό και ανακυκλούμενο αίτημα, που ξεχειλίζει στις νοσοκομειακές μονάδες (και της οποίας οι ρίζες βρίσκονται στον κοινωνικό αποκλεισμό), διέπεται από δύο διπολικές και αλληλοσυμπληρούμενες διαδικασίες : δύο δίπολα, στο εσωτερικό του καθενός εκ των οποίων λειτουργούν αμοιβαίως αποκλειόμενα αντίθετα και των οποίων, το αποτέλεσμα της λειτουργίας συνίσταται στην τροφοδότηση του μαζικού αιτήματος που παρουσιάζεται ως «επείγον»:

«κοινοτικές υπηρεσίες με τη λογική εξωτερικού ιατρείου – νοσηλεία/εγκλεισμός», από τη μια και

«υπερεξειδίκευση (των υπηρεσιών) – εγκατάλειψη», από την άλλη.

*Με τον όρο “urgency” περιγράφεται, κυρίως, μια διαταραχή σε πιο βαθύ ατομικό επίπεδο, μια οξεία στιγμή κατακερματισμού της ύπαρξης, κατάρρευσης των αμυντικών μηχανισμών – που ενίοτε φαίνεται να προηγείται της άμεσης και προφανούς εμπλοκής του περιβάλλοντος, (όχι, όμως. χωρίς μιαν, αφανή έστω, αλληλοσχέση με αυτό). (7)

Η περίπτωση της Ιταλίας, όπου εφαρμόστηκε η πιο ριζοσπαστική ψυχιατρική μεταρρύθμιση (ν. 180/78), με την απαγόρευση των εισαγωγών στα ψυχιατρεία και όπου μπορεί να βρει κανείς μερικές από τις πιο σημαντικές και παραδειγματικές, διεθνώς, εμπειρίες, είναι αρκετά χρήσιμη για την κατανόηση των αντιφάσεων και των αδιεξόδων των σύγχρονων ψυχιατρικών συστημάτων. Η απόλυτη προτεραιότητα που δόθηκε, εδώ, στην ίδρυση ψυχιατρικών κλινικών στα γενικά νοσοκομεία (Diagnosi e Cura), με την δικαιολογία της διαχείρισης των επειγουσών καταστάσεων την περίοδο της μετάβασης από το παλιό ψυχιατρικό σύστημα στο καινούργιο, καθώς και των αναγκαστικών νοσηλειών, ήταν δείγμα της επικράτησης των πολιτικών που ευνοούν τις ιατροκεντρικές προσεγγίσεις στην ψυχική οδύνη. Οι κοινοτικές υπηρεσίες που δημιουργήθηκαν, στερούνταν των οικονομικών μέσων για την ολοκληρωμένη λειτουργία τους, πράγμα που ευόδωσε, με την σειρά του, την μετατροπή τους σε υπηρεσίες, αποκλειστικά και μόνο, εξωτερικών ιατρείων. Επομένως, από τη μια, ανίκανες να λειτουργήσουν ως εναλλακτική λύση στη νοσοκομειοκεντρική προσέγγιση και, από την άλλη, ανεπαρκείς ως προς την υιοθέτηση πραγματικά νέων τρόπων αντιμετώπισης της ψυχικής οδύνης μέσα στην κοινότητα, στήριξης των οικογενειών, μετανοσοκομειακής παρακολούθησης, πρόληψης, φροντίδας, αποκατάστασης. (9)

Η κρίση της Ψυχιατρικής διεθνώς, ως μια εκδήλωση της κοινωνικής κρίσης, κάνει αυτό το μοτίβο να επαναλαμβάνεται (στις πιο ακραίες, μάλιστα, εκδοχές του) ως συστατικό στοιχείο των νέων μορφών (μοντέλων) διαχείρισης του ψυχικού πόνου, ως στοιχείο των σύγχρονων, πιο εκλεπτυσμένων μορφών κοινωνικού ελέγχου. Στην ελληνική περίπτωση, η καθυστερημένη εισαγωγή των μοντέλων αυτών από την Ευρώπη, δεν ήταν παρά εισαγωγή της κρίσης αυτών των μοντέλων και μάλιστα των πιο αδύναμων πλευρών και των αποτυχιών τους, της διαχειριστικής τους πλευράς, χωρίς κανένα από τα δυνατά, τα θετικά, τα ανατρεπτικά τους (αρχικώς) στοιχεία. (10)

Μάλιστα, η διαχείριση της «επειγότητας» τείνει να πάρει χονδροειδείς και, κατά τη γνώμη μας, επικίνδυνες για το μέλλον μορφές, με την υπουργική απόφαση για την υποχρεωτική εισαγωγή ενός ορισμένου αριθμού αναγκαστικών νοσηλειών στο ΨΝΑ (καθώς και σε άλλα ψυχιατρεία και γενικά νοσοκομεία) – τέτοιου (αριθμού) που δεν αφήνει περιθώρια για άλλης μορφής παροχή υπηρεσιών. Είναι πολύ πιθανό ότι μέσα σ΄ αυτό το χωρίς αρχές, άξονες και στρατηγική ψυχιατρικό σύστημα που διαμορφώνεται, ο ρόλος που επιφυλάσσεται για τα (συρρικνωμένα) ψυχιατρεία θα είναι αυτός (ο ούτως ή άλλως παραδοσιακός τους ρόλος) της διαχείρισης της «επικινδυνότητας», ως της ειδικής τους αρμοδιότητας, που θα συνιστά και τον λόγο της ύπαρξής τους μέσα στο σύστημα των υπηρεσιών ψυχικής υγείας και την λειτουργία τους στην αλυσίδα των θεσμών του κοινωνικού ελέγχου. (11)

Το κρίσιμο μεθοδολογικό, επιστημολογικό και πρακτικο / θεραπευτικό ζήτημα σ΄ ένα νοσοκομειοκεντρικό σύστημα, είναι ότι αυτές οι απαντήσεις, που απλώς περιορίζονται στην υποδοχή των «επειγουσών καταστάσεων», παραμένουν πάντα αποσυνδεδεμένες από το συνολικό πλαίσιο που τις παρήγαγε. Η επείγουσα «κατάσταση», με την μορφή της οποίας παρουσιάζεται, συνήθως, η κρίση του ψυχικά πάσχοντος υποκειμένου (οι αναπάντητες, δηλαδή, και ματαιωμένες ανάγκες του υποκειμένου, η ψυχική του δυσφορία ή οδύνη, στην αλληλοσχέση του με το μικρο και μακρο κοινωνικό του πλαίσιο) για να γίνει αντιληπτή και για να αντιμετωπιστεί, πρέπει να φτάσει, συχνά, σε επίπεδα συναγερμού (alarm) εξαιρετικά υψηλά, που συνεπάγονται την καταφυγή στην αναγκαστική νοσηλεία. (12) Εξω από αυτή (την αναγκαστική νοσηλεία), το μόνο που παρέχεται είναι η παλιά λογική της εγκατάλειψης. Οι θεσμικοί μηχανισμοί και οι διεργασίες, που βρίσκονται στα θεμέλια της καθημερινής αθλιότητας των διαπροσωπικών και των κοινωνικών σχέσεων, όταν δεν προσεγγίζονται από μια διαφορετική αντιμετώπιση της κρίσης, βγαίνουν ενισχυμένοι και το αίτημα, που φτάνει, ως μόνη του δυνατότητα, στον τερματικό σταθμό που συνιστά η νοσοκομειακή υπηρεσία (Ψυχιατρείο ή ΨΤΓΝ), έχει ήδη ισχυρά πάνω του τα σημάδια από την επαφή, το ανακάτεμα, τις αναπομπές και τις παραπομπές, που το υποκείμενο έχει βιώσει μέσα από τις ιδιαίτερες διαδρομές του στις υγειονομικές υπηρεσίες, στις προνοιακές, της δημόσια τάξης κλπ. Ετσι, η άφιξη στο νοσοκομείο συνιστά την τερματική, μη αναστρέψιμη φάση μιας πορείας, που τείνει, διαμέσου των διαδοχικών διακλαδώσεων, να κάνει την οδύνη και τη διαταραχή λιγότερο αναγνώσιμη, λιγότερο κατανοητή. (13)

Μέσα στην αποσπασματικότητα και το κατακερματισμό του, το σύστημα δεν μπορεί ν΄ αναγνωρίσει τον ασθενή ως μια πολύπλοκη οντότητα, και είναι, ως εκ τούτου, απλοποιητικό και αναγωγιστικό.

Γιατί μέσα σ΄ ένα τέτοιο σύστημα, ικανό να λειτουργεί μόνο για την αντιμετώπιση της «επείγουσας κατάστασης» (emergency), η στιγμή που σ΄ ένα «υποκείμενο σε κρίση» δοθεί προσοχή, είναι η στιγμή της πιο μεγάλης απλοποίησης. (14) Το άτομο έχει ήδη ανάγει (υποβαθμίσει) την πολυπλοκότητα της οδύνης του σε συμπτώματα, έτσι ώστε αυτά να τύχουν προσοχής, να φανούν. Η ιατρο / νοσοκομειοκεντρική υπηρεσία απαντά έχοντας υιοθετήσει μέσα, κουλτούρα, νοοτροπία, που την κάνουν ικανή να αντιλαμβάνεται μόνο αυτά τα συμπτώματα.

Η έννοιας της «κρίσης» στην Ψυχιατρική συναντάει σημαντικές δυσκολίες ως προς την δυνατότητα να δοθεί ένας σαφής ορισμός της. Ο Ιπποκράτης όριζε ως «κρίση» εκείνο το πεδίο, που υποτίθεται ότι χωρίζει το κανονικό από το παθολογικό. Την αποφασιστική φάση (στιγμή) μιας αρρώστιας, στη διάρκεια της οποίας τα συμπτώματα παροξύνονται, χωρίς να είναι δυνατή η πρόκριση της εξέλιξής τους – προς την επιδείνωση, την ανάρρωση, ή τη χρονιοποίηση.

Όποιο, όμως, κι΄αν είναι το πλαίσιο αναφοράς στο πεδίο της Ψυχιατρικής, κάθε ορισμός της κρίσης πρέπει να λάβει υπ΄ όψιν, σε τελευταία ανάλυση, την υπάρχουσα ψυχιατρική οργάνωση στην δοσμένη περιοχή, στην δοσμένη περίοδο του χρόνου – γιατί η κρίση του πάσχοντος υποκειμένου σχετίζεται με το όλο του συστήματος, του οποίου αποτελεί μέρος και με το οποίο αλληλεπιδρά.

Ένα άτομο, λοιπόν, σε κρίση, είναι δυνατόν να εισέλθει στο ψυχιατρικό (υπο)σύστημα, του οποίου το ψυχιατρείο αποτελεί τον τελευταίο (και πιο σκληρό) σταθμό. Ο «ουδός» (κατώφλι) εισόδου στο ψυχιατρικό σύστημα θα επανακαθορίζεται, κάθε φορά, από το βαθμό συμμετοχής και την αλληλεπίδραση παραμέτρων όπως, η οδύνη του ατόμου, η κοινωνική αταξία, η κοινωνική επικινδυνότητα, η φτώχεια, η επιβάρυνση της οικογένειας, οι κοινωνικές και εργασιακές σχέσεις, η διαφορετικότητα της συμπεριφοράς, η ανοχή ή η βία στο συγκεκριμένο κοινωνικό δίκτυο. (15)

Η σημασία, επομένως, που αποκτά η έννοια της κρίσης στην Ψυχιατρική, πηγάζει από την ανάγκη να επανεκτιμήσουμε την ψυχική αρρώστια ερευνώντας τις συνθήκες της οδύνης, στην ζωή του ατόμου. Το άτομο δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται μόνο, ή απλώς, ως «βιολογική μονάδα», αλλά και ως «μέλος ενός μικροκοινωνικού συστήματος» και ως «κοινωνικός άνθρωπος». Αποτελεί μια διαλεκτική βιοψυχοκοινωνική ολότητα. Η ψυχική αρρώστια δεν μπορεί να ειδωθεί ανεξάρτητα από την ολότητα της ύπαρξης, στη σύνδεσή της με το κοινωνικό σώμα.

Η «κρίση» στην Ψυχιατρική είναι ένα γεγονός όχι πάντα, ή μονόπλευρα αρνητικό, αλλά κάτι που πρέπει να διαβαστεί θετικά στην εξέλιξη μιας παθολογικής διεργασίας: είναι αυτή που, ενίοτε, μπορεί να ρίξει το «φως» που χρειάζεται για να γίνει κατανοητή μια κατάσταση. (16) Η υπηρεσία ψυχικής υγείας μπορεί να συνεισφέρει είτε ιστορικοποιώντας την, μέσα στην ζωή του υποκειμένου και μέσα στο περιβάλλον του, ή να την απομονώσει και να την φυλακίσει σε ένα χώρο ξένο από την ζωή του. Από τον τρόπο που θα συλληφθεί το περιεχόμενο και θ΄ αντιμετωπιστεί η μορφή της κρίσης, σε σχέση με το όλο της ύπαρξης, το πλαίσιο και την ιστορία του πάσχοντος, εξαρτάται, εν μέρει, η εξέλιξη της «ψυχιατρικής καριέρας» του ασθενή, η επιβεβαίωση ή η ακύρωση του «μηνύματός» του, η ισοπέδωση των υπαρξιακών του αντιφάσεων σε «μη πρόβλημα» ή σε απλά κλινικά συμπτώματα.

Αυτό που απαιτείται είναι να σκύψουμε στην ατομική ιστορία του υποκειμένου, έτσι ώστε και το σύμπτωμα να μπορεί να αναγνωριστεί ως ένας σημαντικός παράγοντας, μέρος μιας πραγματικότητας, που μπορεί να γίνει κατανοητή. Η μεταφορά του κέντρου βάρους της φροντίδας ψυχικής υγείας στην κοινότητα δίνει, ακριβώς, την δυνατότητα των πολλών ευκαιριών επαφής της υπηρεσίας με το άτομο (στην γειτονιά κοκ), που μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την ανοικοδόμηση της προσωπικής του ιστορίας. Αυτό καθιστά δυνατό να εντοπίσουμε την κρίση σε μια σειρά σχέσεις, που την κάνουν κατανοητή (αν και, συχνά, δεν την εξηγούν πλήρως).

Η κρίση χρειάζεται μια προσέγγιση εξελικτική, διαδικασιακή, και όχι ως ενός αντικειμένου άκαμπτου και ανιστορικού. Δεν μπορούμε να χωρίζουμε, στην πορεία ενός ασθενή, τα ιστορικά στοιχεία της ύπαρξής του και τις «μη ιστορικές» στιγμές του, την κρίση, που την σπρώχνουμε σ΄ ένα ξεχωριστό χώρο, χωρίς συνέχεια, μ΄ ένα πρόγραμμα μετασχηματισμού των πραγματικών του προβλημάτων, των βιωμάτων του, των σχέσεών του με την ζωή του. (17) Ετσι, όμως, «κλείνει» το πεδίο παρατήρησης και περιορίζεται, από την ύπαρξη που υποφέρει, σε ορισμένα συμπτώματα.

Για να μπορέσει κανείς να συλλάβει το καθοριστικό βίωμα μιας κρίσης πρέπει να ξέρει και να μπορεί να κινείται από την ταύτιση με τον ασθενή στην ταύτιση με το περιβάλλον με το οποίο αυτός αλληλεπιδρά. (18)

Ανάμεσα στους παράγοντες που καθορίζουν τον προσανατολισμό της παρέμβασης (το επίπεδο της οδύνης του προσώπου, η συγκινησιακή αντίδραση του λειτουργού), σημαντικό ρόλο παίζουν οι παράγοντες του πλαισίου, ανάμεσά τους και ο χώρος όπου γίνεται η επαφή. (19)

Τι διαφορετικό χαρακτήρα μπορεί να έχει μια συνέντευξη στον χώρο της κρίσης, από μια συνέντευξη στα εξωτερικά ιατρεία (ή μέσα στο ίδιο το ψυχιατρείο), που με την ίδια την βαριά παρουσία τους μπορούν να εκλύσουν ή να ενδυναμώσουν το άγχος, ή να κάνουν πιο άκαμπτη μια συμπεριφορά!.. Σ΄ αυτά τα πλαίσια μπορεί ν΄ αποκτήσει όλη τη σημασία της η «ακρόαση», η εμπιστοσύνη ότι το άτομο ακούγεται, ότι μπορεί να εκφράσει την οδύνη του, ότι κατανοείται. Για να μη λειτουργούν αφηρημένα ως προς την συγκεκριμένη ολότητα και πολυπλοκότητα του αντικειμένου τους, η «εξειδικευμένη» γνώση μας και οι τεχνικές μας, απαιτείται να επαναπροσδιορίζονται και να επανατοποθετούνται σε σχέση με τα υποκείμενα και τους χώρους. (20) Μόνο έτσι μπορούν να λειτουργήσουν σε μια κατεύθυνση συνυφασμένη και σε αμοιβαιότητα με το μετασχηματισμό αυτών των υποκειμένων και αυτών των χώρων.

Στο βαθμό που οι λιγοστές Κοινοτικές Υπηρεσίες, αλλά και αυτές που έχουν σχεδιαστεί να γίνουν, περιορίζονται στην λειτουργία τους ως εξωτερικών ιατρείων, στην χορήγηση πιστοποιητικών και άλλες παρόμοιες περιφερειακές (προς το κεντρικό πρόβλημα) υπηρεσίες, αυτή η προσέγγιση στις ρίζες της κρίσης είναι αδύνατη. Ως εκ τούτου, κλεισμένες στον μικρόκοσμό τους, αυτές οι υπηρεσίες θα έχουν πάντα μια εξίσου περιφερειακή και ελάχιστη σημασία στο ψυχιατρικό κύκλωμα, που θα ηγεμονεύεται πάντα από τις νοσοκομειακές υπηρεσίες – ψυχιατρείο ή ΨΤΓΝ.

Αν και όχι νοσοκομειακές, οι κοινοτικές υπηρεσίες που λειτουργούν κυρίως ως εξωτερικά ιατρεία, δεν είναι άμοιρες του ιατροκεντρικού χαρακτήρα, που μεταφέρεται αυτούσιος, αν και πιο εκλεπτυσμένος, στις κοινοτικές δομές. Ο χαρακτήρας αυτός συνδέεται με μια ορισμένη κουλτούρα δουλειάς, λειτουργία του προσωπικού, ωράριο εργασίας, όψη και διαρρύθμιση των χώρων της υπηρεσίας, ιδεολογία των λειτουργών, πρωτοκαθεδρία του ιατρικού μοντέλου, δηλαδή του γιατρού, με υποδεέστερη τη θέση, περίπου εκτελεστική, των άλλων ειδικοτήτων, ιδιαίτερα των νοσηλευτικών κοκ.

Δεν αρκεί, επομένως, να μιλάμε για στροφή στην κοινότητα, δεν αρκεί να εξυμνείται η κοινότητα σε αντιπαράθεση με το ψυχιατρείο ή, εν γένει, το νοσοκομείο. Είναι αναγκαίο να θέτουμε το ζήτημα: για ποια κοινοτική ψυχιατρική μιλάμε, με ποιους άξονες, μέθοδο, ιδεολογία, πρακτική λειτουργεία – σε ποιο βαθμό αμφισβητεί τα ψυχιατρείο (και την «κουλτούρα του ψυχιατρείου») και, αναπτύσσοντας πραγματικές εναλλακτικές λύσεις, τείνει να υποκαθιστά το νοσοκομειοκεντρικό μοντέλο.

Στην κατάσταση, όπως εξελίσσεται, η ποσοτική και ποιοτική ανεπάρκεια των κοινοτικών υπηρεσιών θα έχει ως συνέπεια όχι μόνο την διόγκωση της πίεσης στα νοσοκομεία, αλλά, επίσης, την ισχυροποίηση του ιδιωτικού τομέα: όπως έχει συμβεί σε άλλες χώρες, ο ιδιωτικός τομέας (που στην Ελλάδα, ιδιαίτερα ο πανεπιστημιακός ιδιωτικός τομέας, λειτουργεί ανταγωνιστικά, υπονομεύοντας την ανάπτυξη πρωτοβάθμιας και κοινοτικής φροντίδας ψυχικής υγείας) αναλαμβάνει όλο και μεγαλύτερο κομμάτι διαφόρων ειδών νοσηλείας (ιδιωτικές κλινικές, δομές Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης – ξενώνες και οικοτροφεία – Κινητές Μονάδες κλπ), κάνοντας συμβάσεις με το δημόσιο και δημιουργώντας μεγάλες περιοχές, όπου ο έλεγχος είναι (και πρόκειται, στο προσεχές μέλλον, θα γίνει ακόμα περισσότερο) προβληματικός, παρόλο που λειτουργεί με δημόσιο χρήμα, ενώ παράλληλα, με τη δυσκολία να ενταχθούν, οι διάφοροι ιδιωτικοί φορείς, σ΄ ένα ενιαίο προγραμματισμό, συμβάλλουν στον περαιτέρω κατακερματισμό και στην χαοτική κατάσταση του ψυχιατρικού πεδίου – η οποία (χαοτική κατάσταση), με τη σειρά της, ευοδώνει την άνθηση του ιδιωτικού τομέα. Η μαζική μεταφορά μεγάλου μέρους της ψυχιατρικής φροντίδας στον ιδιωτικό τομέα, πρώτα στον λεγόμενο «μη κερδοσκοπικό» και εν συνεχεία στον κερδοσκοπικό (όπως άλλωστε προβλέπει ο ν. 2716/99), είναι αναπόσπαστο στοιχείο του κατακερματισμένου και αποσπασματικού χαρακτήρα των «μοντέλων σε κρίση», που εισάγονται στην ελληνική πραγματικότητα.

Αυτό που διακρίνει τις αλλαγές που συντελούνται στο πεδίο των υπηρεσιών ψυχικής υγείας είναι η έλλειψη όχι απλά «οράματος» (υπέρβασης της υπάρχουσας αθλιότητας), αλλά ακόμα και ενός σχεδιασμού και προγραμματισμού συνεπούς προς τις «καλώς εννοούμενες» τεχνοκρατικές προδιαγραφές (που θα ευόδωναν τις λεγόμενες «καλές πρακτικές»). Αυτό που κυριαρχεί είναι η απλή διεκπεραίωση προγραμμάτων απορρόφησης κονδυλίων, χωρίς κατ΄ ουδένα τρόπο να θίγεται η «λογική του υπάρχοντος», που θεωρείται απαραβίαστη και απλώς αναπαράγεται : οι λύσεις που σχεδιάζονται αναπροσαρμόζουν τις «παροχές» στην λογική του «κόστους» – οι προγραμματισμοί δεν πηγάζουν και δεν διατρέχονται από τις ανάγκες, ατόμων, ομάδων, πληθυσμών, αλλά από την κοστολόγηση της, κατά το δυνατόν, πιο φτηνής εκσυγχρονισμένης διαχείρισής τους.

Ο Franco Basaglia έχει, μ΄ έναν ανεπανάληπτο τρόπο, περιγράψει την ουσία αυτών των σχεδιασμών, που διέπουν τα επικρατούντα ρεύματα του ψυχιατρικού εκσυγχρονισμού στις προηγμένες δυτικές χώρες, στο κείμενό του «Η ουτοπία της πραγματικότητας»: «Όταν σχεδιάζει κανείς, γράφει, να οργανώσει μιαν υγειονομική υπηρεσία (στην περίπτωσή μας ψυχιατρική), η δυσκολία είναι να βρει συγκεκριμένες απαντήσεις σε συγκεκριμένες ανάγκες που να προέρχονται από την πραγματικότητα στην οποία ενεργεί. Αλλά οι απαντήσεις που είναι συναφείς προς την πραγματικότητα θα έπρεπε ταυτόχρονα να την υπερβαίνουν (διαμέσου του ουτοπικού στοιχείου), τείνοντας να την μετασχηματίσουν. Μ΄ αυτή την έννοια, σχεδιάζοντας μιαν υγειονομική οργάνωση, διατρέχει κανείς τον κίνδυνο να διαπράξει δύο σφάλματα αντίθετης κατεύθυνσης, το ένα από το άλλο: από τη μια μεριά εκείνο του να προτείνονται απαντήσεις που πάνε πέρα από το επίπεδο της πραγματικότητας στο οποίο κινούνται οι ανάγκες, δημιουργώντας νέες, διαμέσου της παραγωγής νέων «ιδεολογικών πραγματικοτήτων» («πραγματικοτήτων-ιδεολογιών»), στα μέτρα των οποίων (που έχουν γίνει αποδεκτά), είναι έτοιμες να απαντήσουν. Και από την άλλη, εκείνο του να μείνουν τόσο προσκολλημένες στην πραγματικότητα, ώστε να προτείνουν απαντήσεις κλεισμένες μέσα στην ίδια την λογική που παράγει το πρόβλημα που θέλουν ν΄ αντιμετωπίσουν. Και στις δύο περιπτώσεις, η πραγματικότητα μένει αμετάβλητη και οι απαντήσεις περιορίζονται να ορίζουν και να περιγράφουν την προβληματική του κάθε ιδιαίτερου τομέα». (21)

Στο βαθμό που οι προτεινόμενες απαντήσεις «πάνε πέρα από το επίπεδο της πραγματικότητας…δημιουργώντας… ιδεολογικές πραγματικότητες», τότε οδηγούν στην διαμόρφωση – και στην δημιουργία νέων – αναγκών, σε ψυχιατρικοποίηση. Στο βαθμό που μένουν «προσκολλημένες στην πραγματικότητα», αναπαράγουν την ιδρυματική λογική σε νέα, ανανεωμένη και εξωραϊσμένη μορφή. Στο βαθμό, τέλος, που οι σχεδιασμοί του συστήματος και των υπηρεσιών του δεν γίνονται για ν΄ απαντήσουν σε ανάγκες, αλλά (υποταγμένοι στην επικρατούσα οικονομική λογική, αφενός των περικοπών του δημοσίου, από τη μια και του ιδιωτικού κέρδους, από την άλλη) για την διαχείριση αναγκών και τον κοινωνικό έλεγχο ανθρώπων, ομάδων, τάξεων, μειονοτήτων και μειοψηφιών, τότε αυτοί οι σχεδιασμοί είναι αναπόφευκτα «αφηρημένοι» και μάλιστα, σε αντίστροφη κατεύθυνση, σε σχέση με τις συγκεκριμένες ανάγκες, τις οποίες θα έπρεπε να αναλύσουν και στις οποίες θα έπρεπε να απαντήσουν.

Συχνά, αυτοί οι σχεδιασμοί, αντί για μια συγκεκριμένη έρευνα, μελέτη και ανάλυση των αναγκών μιας περιοχής (για την οποία σχεδιάζονται υπηρεσίες), πηγάζουν από συγκυριακές καταστάσεις και μεταφορές «θραυσμάτων» μοντέλων που, συνήθως, είναι περισσότερο προσαρμοσμένα στις ανάγκες και την ιδεολογία των λειτουργών που τα προτείνουν. Από την άλλη, πρέπει οπωσδήποτε να είναι αντικείμενο συζήτησης οι μέθοδοι, τα μέσα, τα κριτήρια (και η σύνδεσή τους, σήμερα, με τις λογικές του κόστους), με τα οποία διαπιστώνονται, προσδιορίζονται, αναγνωρίζονται και αξιολογούνται οι ανάγκες.

Οι νέες δομές (στη πλειοψηφία τους, γιατί υπάρχουν και εξαιρέσεις) ιδρύονται χωρίς τη δυνατότητα να ριζώσουν σε μια ιστορία, που να τις συνδέει, στη βάση μιας αλληλοσχέσης και σε μια λογική υπέρβασης, με την υπάρχουσα κατάσταση του συστήματος, συμπεριλαμβανομένης της επικρατούσας ιδρυματικής λογικής του [«φυτρώνουν χωρίς ιστορία»(22)]. Ιδρύονται υποταγμένες στην λογική της κλασσικής κλινικής ψυχιατρικής, αδυνατώντας να συνδέσουν τη «σιωπή των χρόνιων ασθενών» των ψυχιατρείων (σιωπή που τη θεωρούν «πράγμα καθεαυτό», «τετελεσμένο γεγονός», χωρίς να νοιάζονται για την ιστορία που οδήγησε σ΄ αυτή), με τον ασθενή για τον οποίο σήμερα διατίθενται εξωραϊσμένοι χώροι και με την υπόσχεση, πάντα, ότι «με τους παλιούς έγινε ό,τι έγινε, το ζήτημα είναι οι νέοι ασθενείς»: όποιος, όμως, δεν έχει κατανοήσει το «πώς έγινε ό, τι έγινε» με τους «παλιούς» και δεν δοκιμαστεί στο πώς οι «παλιοί» ανακτούν υποκειμενικότητα και επανέρχονται στο χώρο της άσκησης κοινωνικών ρόλων και δικαιωμάτων, όποιος δεν έχει μ΄ αυτό τον τρόπο κατανοήσει και ξεπεράσει στην πράξη την ιδρυματική λογική, είναι καταδικασμένος να την αναπαράγει. Αυτό ισχύει για πλήθος νέων στεγαστικών δομών (ξενώνων και οικοτροφείων), αλλά και για ορισμένα ΚΨΥ, που βασίζονται πάνω στο διαχωρισμό των ασθενών και των κατηγοριών και των επιπέδων της διαταραχής, που είναι διατεθειμένα να ασχοληθούν.

Από την περίοδο που το ψυχιατρείο αποτελούσε την μόνη ιδρυματική/θεσμική πραγματικότητα έχουμε περάσει σε μιαν εποχή κατακερματισμού αυτού του ενιαίου θεσμού, που έχει πολλαπλασιάσει τα «θραύσματα» / υπηρεσίες, καθένα από τα οποία περιέχει τη δική του πρακτική, που προσδιορίζεται από τη δική του κανονιστική δυνατότητα και τάξη, το δικό του κεφάλαιο γνώσης, τις δικές του ακαμψίες και οριοθετήσεις.

Το σύγχρονο ψυχιατρικό κύκλωμα, με το ψυχιατρείο σαν αναπόσπαστο τμήμα του, έχει αναπτυχθεί σ΄ ένα εξαιρετικά πολύπλοκο μοντέλο, βασισμένο στην «εξειδίκευση». (23) Υποανάπτυκτο και ατροφικό, ακόμα, στην Ελλάδα, ως προς την ποικιλία και το εύρος των «εξειδικευμένων» απαντήσεων, αλλά του οποίου η ανάπτυξη είναι θεμελιωμένη πάνω στην ίδια λογική και ιδεολογία. Η λειτουργία του χαρακτηρίζεται από την εκτύλιξη ξεχωριστών γραμμών παρέμβασης, που οδηγούν στον κατακερματισμό της απάντησης στις ανάγκες του υποκειμένου, σε ποικίλες θεραπείες ή τεχνικές, με την αντίστοιχη οργάνωση ξεχωριστών υπηρεσιών και μονάδων βασισμένων στη μια ή την άλλη τεχνική. Εχουμε την οργάνωση των νέων δομών στη βάση της λογικής «μια υπηρεσία για κάθε πρόβλημα». (24) Συχνά, και παραδόξως, η επιλογή εξαιρετικά εξειδικευμένων υπηρεσιών, είναι δυσανάλογη με τις ευκαιρίες, που είναι διαθέσιμες για την χρήση τους. Όλα αυτά τα μοντέλα που αυτοπροβάλλονται ως αποτελεσματικά και «εξειδικευμένα», στη βάση μιας διαφοροποιημένης τεχνικής, κάνουν μια προεπιλογή του αντικειμένου της παρέμβασής τους, αποδίδοντάς του μιαν ιδιαιτερότητα και παράγοντας, ως εκ τούτου, ένα «υπόλοιπο», που θεωρείται ως μη αντιμετωπίσιμο. «Υπόλοιπο» μπορεί να είναι το είδος ή η ένταση της ψυχοπαθολογίας, αλλά και η προσωπικότητα, η κοινωνική τάξη κλπ. Αυτό το «υπόλοιπο», στο οποίο η τεχνική δεν έχει εφαρμογή, αποκλείεται: είτε δεν φτάνει στην εξειδικευμένη υπηρεσία, είτε αποκλείεται μ΄ έναν ενεργητικό τρόπο (μέσω της επιλογής του αιτήματος, ή του πεδίου παρέμβασης, με την παραπομπή σε άλλες υπηρεσίες και, εν τέλει, στο άσυλο ή κάποια αποθήκη χρόνιων ασθενών), με διακύβευμα, αν δεν γίνει αυτό, τη ριζική κρίση του μοντέλου. (25)

Ενα αδρό παράδειγμα είναι η απολυτοποίηση του διαχωρισμού ανάμεσα σε πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια φροντίδα και περίθαλψη, όπως και ανάμεσα σε πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια πρόληψη και η πρόβλεψη, για κάθε βαθμίδα, ξεχωριστών υπηρεσιών – για τις οποίες; εν συνεχεία αναζητείται η (αδύνατη) διασύνδεση. Αλλά ο πρώτος, ο δεύτερος και το τρίτος βαθμός της πρόληψης, της φροντίδας και της περίθαλψης δεν είναι παρά στιγμές μιας ενιαίας διαδικασίας, που έχει την δική της εσωτερική συνέχεια, θεσμική και θεραπευτική, που θα έπρεπε να ασκείται σε τομεοποιημένη βάση, από μια ενιαία θεραπευτική ομάδα, ικανή να οργανώνει διαφοροποιημένες απαντήσεις στην πολλαπλότητα και την διαφορετικότητα των αιτημάτων, να υπερβαίνει την ακαμψία στην πρόσβαση, την λογική των παραπομπών σε άλλες φάσεις του κυκλώματος, επιτυγχάνοντας, έτσι, να μπλοκάρει την κλιμάκωση του πόνου σε «κρίση», ή να μετριάσει την εκδήλωσή της και οπωσδήποτε να μη γίνει η ίδια πρόξενος κρίσεων, όπως κατά κόρον συμβαίνει μέσα από τη λειτουργία του σημερινού ψυχιατρικού συστήματος.

Αξίζει να σημειώσουμε ότι η όλη φιλολογία για την Πρόληψη (και οι υπηρεσίες που την ανάγουν σε ιδεολογική τους σημαία) δεν φαίνεται να θέτει σε προτεραιότητα το είδος της πρόληψης για το οποίο υπάρχει πλούσια εμπειρία και το οποίο μπορεί πραγματικά να είναι αποτελεσματικό, αν στ΄ αλήθεια στηριχτεί υλικά, που είναι η πρόληψη από το ψυχιατρικό ίδρυμα, η πρόληψη από την εξουσία του να ετικετάρει και να στιγματίζει, ν΄ απαλλοτριώνει την ταυτότητα, να παράγει εξάρτηση και χρονιότητα. (26) Η τραγική έλλειψη δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας πρόληψης (χωρίς αυτό να σημαίνει υποτίμηση της σημασίας δραστηριοτήτων της πρωτοβάθμιας πρόληψης) είναι από τα πιο κρίσιμα στοιχεία της γύμνιας του ψυχιατρικού μας συστήματος: είναι αυτές οι στιγμές που απαιτούν, ακριβώς, το ισχυρό και πυκνό δίχτυ υπηρεσιών, που αντιμετωπίζουν σωστά την κρίση, εμποδίζουν την παγίωση συμπτωμάτων και αρρώστιας, αποτρέπουν την καριέρα του ψυχασθενή, τον αποκλεισμό, την απομόνωση, την προσωπική και κοινωνική απαξίωση.

Ένα άλλο παράδειγμα μιας αποσπασματικής προσέγγισης της πολυπλοκότητας του αντικειμένου της ψυχιατρικής, είναι τα (σχεδιαζόμενα και στην Ελλάδα) «Κέντρα παρέμβασης στην Κρίση», που χρησιμοποιούν ταχείες και έγκαιρες μεθόδους θεραπείας, με σκοπό να επιλύουν το πρόβλημα κατά το δυνατόν ταχύτερα, έξω από το ψυχιατρικό κύκλωμα. Ιδρύονται με διακηρυγμένο σκοπό να μειώσουν τον αριθμό των εισαγωγών στο ψυχιατρείο.

Οι παρεμβάσεις αυτές είναι, ωστόσο, βραχυπρόθεσμες και, στο βαθμό που δεν χρησιμοποιούν μεθόδους που αναλαμβάνουν συνολικά την φροντίδα του «ασθενή σε κρίση», οδηγούν στην αποσύνδεση της αντιμετώπισης της κρίσης από την μετέπειτα φροντίδα και την αποκατάσταση. Το ζήτημα, και με τα «Κέντρα Κρίσης», πρόκειται να είναι ο βαθμός στον οποίο εξασφαλίζουν την θεραπευτική συνέχεια στο χρόνο και στο χώρο, ο βαθμός στον οποίο εντάσσονται σε μια σφαιρική αντιμετώπιση των αναγκών του ασθενή και, επομένως, σ΄ ένα δίκτυο υπηρεσιών, ικανών να προσφέρουν ένα ολοκληρωμένο και εναλλακτικό στο ψυχιατρείο φάσμα παροχών και φροντίδας.

Στο βαθμό που δεν εξασφαλίζονται οι ανωτέρω προϋποθέσεις, τα «Κέντρα Κρίσης» δεν θα μπορούν (όπως έχει δείξει η διεθνής εμπειρία) ν΄ αντιμετωπίσουν την περίπτωση «κακής έκβασης» και θα είναι αναγκασμένα να καταφεύγουν, συχνά, σε πιο «σκληρούς θεσμούς» – στο ψυχιατρείο – λειτουργώντας, αντί ως «φίλτρο», συμπληρωματικά με αυτό. Αλλά, μ΄ αυτό τον τρόπο, θα διατηρείται εσαεί η κεντρικότητα του ψυχιατρείου, που θ΄ αναπαράγεται στο διηνεκές (έστω και συρρικνωμένο).

Αυτό που έχει, εν τέλει, σημασία να δούμε, είναι ότι οι συνθήκες του ψυχικού πόνου, της ψυχικής αρρώστιας και της «κρίσης» ανταποκρίνονται σε μιαν εξαιρετικά πολύπλοκη κατάσταση ζωής και πώς οι πόροι και οι μέθοδοι, που στόχο έχουν να αντιμετωπίσουν τέτοιες καταστάσεις, θα έπρεπε να είναι επίσης πολύπλοκες, ποιοτικά και ποσοτικά (δεν είναι δυνατή η απάντηση στη πολυπλοκότητα του ψυχικού πόνου στη βάση της λογικής του κόστους – ο πόνος, οι αιτίες του και οι απαντήσεις που απαιτεί, δεν κοστολογούνται).

Ολοκληρωμένο φάσμα υπηρεσιών, θεραπευτική συνέχεια, υπευθυνότητα για μια ορισμένη περιοχή στην κοινότητα (τομεοποίηση), κεντρικότητα του πάσχοντος υποκειμένου, διεύρυνση (αντί για συρρίκνωση) της κοινωνικής πολιτικής και των κοινωνικών δικαιωμάτων, είναι μερικοί από τους θεμελιακούς άξονες, που θα έπρεπε να διέπουν τις μεθόδους και τους πόρους των υπηρεσιών, που θα ήταν ικανές ν΄ απαντήσουν, θεραπευτικά και αξιοπρεπώς, στην πολυπλοκότητα του αντικειμένου της ψυχιατρικής.

Γράφει: ο Θεόδωρος Μεγαλοοικονόμου – Ψυχίατρος – “Πρωτοβουλία ‘Ψ’ ” _για ένα Πολύμορφο Κίνημα στην Ψυχική Υγεία

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Franco Rotelli : «Prevenire la prevenzione», 1983. Συμπεριλαμβάνεται στη συλλογή κειμένων του “Per La Normalita », ed. e, Trieste, 1994.

2. Θ. Μεγαλοοικονόμου: «Κοινωνικές και θεσμικές παράμετροι της Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης», ΤΨ Νο 76 και επίσης «Τάσεις και κατευθύνσεις στην τρέχουσα πολιτική ψυχικής υγείας. Το τέλος της μεταρρυθμιστικής ρητορείας», ΤΨ Νο 79.

3. Franco Rotelli, οππ.

4. οππ.

5. R. D Scott : «Βασική φροντίδα προσανατολισμένη στη οικογένεια με παρεμβάσεις στις καταστάσεις κρίσης», στο “Epidemiologia e Prevenzione”. Αναφέρεται από τους A.. Giavedoni, P. G. Rocco στο «Il Trattamento d’ urgenza», που περιλαμβάνεται στον τόμο «I dieci anni della 180, Trieste–Pordenone, 1988.

6. A. Giavedoni, P. G. Rocco, οππ.

7. οππ.

8. R. Mezzina et al : «Criteri e logiche di intervento nella pratica terapeutica territoriale», στο συλλογικό έργο «Salute Mentale, pragmatica e complessita», ειδική έκδοση του περιοδικού «Salute Mentale», Trieste, 1992.

9. οππ.

10. Θ. Μεγαλοοικονόμου: «Επιστημονικό παράδειγμα και μετασχηματισμός των υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας στη σημερινή Ελλάδα», ΤΨ Νο 71 και «Ιδεολογίες του Ψυχιατρικού Εκσυγχρονισμού», ΤΨ Νο 75.

11. Α. Μιχαλακέας και συν. : «Κλινικές και δημογραφικές παράμετροι ασθενών που νοσηλεύθηκαν στο ΨΝΑ», ΤΨ Νο 82.

12. R. Mezzina : «Sul poblema della crisi : codici e nessi», στο «I dieci anni della 180», οππ.